难辨梭菌感染诊进展

而今菌体（clostridium difficile，CD）是院内获得普遍性肾脏病毒及本品涉及消化不良的首要病菌。在过去20年中的，其所避免的而今菌体病毒( clostridium difficile infection，CDI)在亚太地区的存活率及轻微程度明显增加，并诱发了更大的经济负担。

鉴于此，许多医研读科研读工作者据统计年来展开了大量的涉及科研读研究，科研成果个数得注意。本文就取而代之据统计CDI涉及风靡病研读、病因方式、放射治疗及取而代之改进型制剂品总体的总体展开近期。

风靡病研读

亚太地区CDI病毒现状及趋势从1978年被确认是避免伪膜普遍性细菌性的主要病因后，CD不太可能踏入最主要的医疗机构涉及病毒病菌之一。迄今为止在英国、加拿大和欧洲等国家而今菌体涉及普遍性消化不良( clos-tridium difficile-associated diarrhea，CDAD)的存活率和轻微程度个数得注意增加，甚至注意到暴发风靡。

在英国，CDI死亡率在上个10年增加了l倍，2005年每1万个住院症状中的有79.6次CDI头痛。同类改进型英国的一项时点死亡率揭示住院症状中的有13%。的症状病毒(94.4%)或定植CD。极高侵扰普遍性细菌NAPl/BI/027改进型的注意到是存活率如此下降的主要心理因素之一。该改进型细菌较强很极高的氟低口服类制剂品利于制剂率，其在排泄实验中的诱发的A蛇毒是其他CD细菌的16倍，B蛇毒是其他CD细菌的23倍，因而较强很极高的致病普遍性。

其也被证实是2001-2003年加拿大魁北克CDI爆发中的82%个案病毒的病菌。在欧洲，多种不同国家及医院CDI的存活率有所多种不同，同类改进型有路透社其平以外为4.1每万次住院日，且其风靡细菌为非NAPl/BI/027改进型细菌。

众所周知的是该改进型极高致病细菌所避免CDI病毒的散发个案不太可能在澳大利亚、韩国、取而代之加坡、内地、日本及哥斯达黎加注意到，提示注意到该改进型细菌病毒在亚太地区播散的可能，需在未能来亚太地区风靡病天气预报中的得到足够的重视，并在放射治疗过程中的采取针对普遍性保护措施。

取而代之发现的危险心理因素CDI的2大危险心理因素为广谱本品的理分析方律以及病原菌的掩盖，其他的危险心理因素包含极高龄（除此以外是年龄>65岁）、胃脾疗程、鼻饲、胃酸减低、同时存在的其他营养不良，包含炎症普遍性脾病等。取而代之增加的极高侵扰普遍性细菌造成的病毒个案也包含了以往所看来不具备危险心理因素的青年人。

迄今为止不太可能发现产褥期女普遍性频发重症CDI的路透社，而且也有科研读研究大幅度缺少了既往肥胖的产褥期女普遍性发生CDI风险下降的证据。产褥期CDI的发生可能与剖宫产，本品实质上理分析方律，小叶羊膜炎及氨苄西林、庆大抑制剂、克林抑制剂的重取而代之第三组建理分析方律涉及。

既往而今菌体不作为儿童消化不良的主要病菌，然而据统计年该病不太可能越来越多在儿科社区获得普遍性病毒普遍性消化不良症状中的注意到，儿科住院症状的CDI年存活率不太可能由1997年的7. 25%。下降到2006年的12. 8‰。在儿科门诊症状中的，CDI存活率不太可能由2001年1.18%下降到2006年的2. 47。

另外，Kasper等同类改进型著名科研读研究揭示，社区获得普遍性CDI避免结脾儿科手术概率有约为16. 5%，是医院获得普遍性CDI症状的4倍，其缘故尚不明确。提示我们社区发病生态系统也是因素HRS的独立危险心理因素。

病因方式的总体

在过去的10年中的，CD的病因方式有了并能的总体。从前理分析方律相当广泛理分析方律的是A蛇毒及B蛇毒的酵素联成免疫验证( enzyme immunoassay，EIA)方式。因其敏感普遍性较参考准则极高于而不被自荐作为准则实质上验证方式。细胞培养蛇毒分析被看来是而今菌体蛇毒验证的参考准则，但其过于耗时。

在这一教育领域中的有2大总体。第一个总体为：EIA律测定而今菌体脱氢酵素( GDH)作为CDI的天气预报技术手段。其结构上为敏感普遍性极高，特异普遍性极高于。同类改进型的路透社及荟萃分析揭示其敏感普遍性为75%以上，阳普遍性预测个数仅为50%，阴普遍性预测个数极高达95%~100%[3，4]。其作为天气预报就是指标重取而代之第三组建其他的蛇毒测定方式构成了2步或3步试验中建议书。

其作为早先验证的就是指标，结果阴普遍性者以后展开下一步验证，结果阳普遍性必须经其他验证方式（如多肽逐次验证律）实验者；另外一个主要总体是多肽逐次验证律( nucleic acid amplifcation tests，NAATs)。其被看来是验证剧毒CD细菌的准则独立的好方式，优于A蛇毒及B蛇毒的酵素联成免疫验证( EIA)律，被很多FDA批文认可。

此外，该方式还可以实质上常用确诊NAPl/BI/027改进型细菌病毒，使其在临床观察科研读研究中的起到特殊的关键作用。总而言之，PCR验证拥有并能和准确的两大竞争者，不太可能踏入CDILaboratory病因的取而代之准则。

本品放射治疗总体

2010年IDSA/SHEA发布了CDI的取而代之就是Guide，2013年英国胃脾病研读华尔街日报发布了对之前就是Guide的补足。补足就是Guide对CDI的分度提出了取而代之准则。少度CDI病因准则是只有消化不良症状。中的度CDI病因准则是就是指有消化不良和其他症状，而未能超过重度及心肌梗死病因的准则。重度CDI是就是指在病程中的注意到人体内甲状腺素≤3 g/dL加以下准则之一：外周血肝细胞计数器≥15 000/mm3；躯干压痛。

重度有心肌梗死的CDI是就是指CDI避免以下情况下：因CDI入住ICU；极高于血压（理分析方律或不用外加制剂）；体温≥38. 50C；脾梗阻或轻微腹胀；自觉妨碍；外周血肝细胞计数器≥35000／II11113或≤2000／rrrrr13；人体内乳酸>2.2 mmol/L；器官败血症（机械通气、肾败血症等）。在此之后分度越发准确，使得后续放射治疗越发及时准确，同时避免过度放射治疗。

甲硝萘及极高于口服

甲硝萘及极高于口服是迄今为止放射治疗的CDI的一线制剂品。但其头痛率极高：紧接著头痛放射治疗8周后的头痛率为10%~20%，一旦症状再次头痛CDI其头痛率极高达40% ~65%。补足就是Guide中的同意对于少~中的度CDI自荐甲硝萘500 mg杀菌剂，3次/d，合计10 d，如果服制剂5-7 d症状无缓和及很难服食甲硝萘（不利于受／过敏／怀孕／哺乳期）的症状理应立即考虑到换用准则口服（125 mg，4次/d，合计10 d）的极高于口服。

对于重度及有心肌梗死的CDI(无腹胀)自荐杀菌剂准则口服的极高于口服，同时静点甲硝萘500 mg，Q8h。对于有心肌梗死CDI（脾梗阻或中的毒普遍性结细菌性和／或轻微腹胀）自荐杀菌剂极高于口服500 mg，4次/d，同时静点甲硝萘500 mg，Q8h，以及极高于口服十二指脾给制剂（500 mg常温下500 mL生理盐水中的保留灌脾），4次/d，同时请儿科身体检查是否需疗程放射治疗。

紧接著头痛的CDI的放射治疗方式同初发放射治疗，再次头痛理应常用极高于口服间断给制剂方式，3次头痛后可考虑到用水泡有机物GameCube律。迄今为止许多取而代之改进型本品放射治疗CDI的临床科研读研究不太可能有了初步总体。

非达米星

非达米星( Fidaxomicin．FDX)是一种大环内酯类本品，它通过诱导细菌RNA聚合酵素而超过杀菌的效果。自荐口服为200 mg杀菌剂，2次/d，合计10 d。其基本不经肾脏能吸收入血，在粪便中的浓度极高，适于放射治疗CDI。没有发现重要临床制剂品相互关键作用，主要的不良反理应为恶心(11%)、呕吐(7%)、腹痛(60/0)、胃肾脏出血(4%)、贫血(2a/o)、中的普遍性白血球减低(2%)。

基于2项以极高于口服为相符合的大改进型多中的心随机相符合科研读研究，英国FDA于2011年5月批文非达米星常用少·中的度CDI放射治疗。这两项3期科研读研究以外揭示非达米星的临床治愈率不极高于于极高于口服；而且，非达米星放射治疗第三组在紧接著头痛的非NAPl/BI/027改进型细菌的病毒者放射治疗后25 d后头痛率极高于于极高于口服（分别减低了16.9%和19.6%），在NAPl/BI/027改进型细菌的病毒者的头痛率无统计研读差异。

众所周知的是，在由于存在其他合并病毒而很难改用其他本品的症状中的，非达米星对于CDI个数得注意优于极高于口服。非达米星是迄今为止放射治疗CDI取而代之兴制剂品中的证据相当充足的制剂品。

雷奇克宁

雷奇克宁是一种天然糖小分子类本品，都能诱导细菌小分子聚糖衍有机体过程中的的转糖基酵素发生关键作用。它是一种类似物的革兰阳普遍性菌和节肢动物杀菌剂，都能必要杀灭CD。该制剂杀菌剂不经肾脏能吸收，且在粪便中的有很极高的浓度，适于放射治疗CDI。雷奇克宁在排泄有着不错的炎而今菌体活普遍性，其以外数MIC90为0.399。

在以克林抑制剂诱导的CDI仓鼠为单纯以极高于口服为相符合试验中的，两类制剂品以外在4d内以相据统计的低速使症状缓和。然而在以上科研读研究中的，雷奇克宁在而今菌体孢子的去除以及诱导孢子转变成总体较极高于口服揭示出了个数得注意的竞争者。所以该科研读人类研读家看来雷奇克宁能更好的降极高于CDI的头痛率。

而在放射治疗利于制剂细菌总体，虽然都是糖小分子类本品，但雷奇克宁与极高于口服作常用细菌细胞壁多种不同的肽链，因此，在放射治疗极高于口服或甲硝萘敏感普遍性较极高于的而今德勒细菌时仍揭示了很差的杀灭活普遍性。因此，该制剂月内在未能来在CDI放射治疗中的发挥较大的关键作用。

环脂小分子类本品

环脂小分子类本品是据统计40年来继嗯萘烷烃酮类本品后，理分析方律到临床的唯一取而代之结构类别本品。2003年达托抑制剂作为该家族的第一个产品，对利于甲氧西林金葡菌、利于极高于口服脾杆菌和利于青抑制剂肺炎脑膜炎等以外有很差的杀菌效果，且杀菌剂用制剂不方便，毒副关键作用小。在理分析方律其放射治疗CDI的排泄科研读研究中的，达托抑制剂揭示了与极高于口服类似甚至更好的杀灭活普遍性(MIC901 μg/mL)。

但该制剂杀菌剂有机体利用度极高于，且本身存在呕吐、消化不良等副反理应，限制了其在CD涉及消化不良放射治疗中的的理分析方律。而同类改进型在此之后环脂小分子类本品CB-183 315则对以上达托抑制剂放射治疗CDAD的劣势有了改进。而且临床科研读研究揭示，CB-183 315对于甲硝萘、极高于口服MICs个数很极高的细菌揭示了很差的杀灭效能。其Ⅱ期临床科研读研究不太可能完成且结果乐观，月内在此后的将来理分析方律于CDI的临床放射治疗。

其他放射治疗技术手段

肾脏茵群GameCube广谱本品避免的肾脏菌种失调是CDI反头痛作的主要缘故。因此，重建肾脏的经常性有机物生态系统被看来是放射治疗CDI的基础。在发生CDI时，需在情况下容许时尽早改用先前理分析方律的本品。另一种并能恢复肾脏菌种生态系统的方式就是水泡有机物GameCube律( fecal microbiota transplant，FMT)：浸泡肥胖有机体体粪便，GameCube至症状肾脏内。该方式在1958年首次路透社。

到201 1年大有约有325例涉及路透社，总体治愈率为91% 。在同类改进型一项包含70个头痛CDI症状的科研读研究中的，FMT对NAPl/BI/027细菌所致CDI效果也十分明显。一项关于头痛CDI的回顾普遍性多中的心随访科研读研究揭示：FMT紧接著放射治疗治愈率为91%，再次治愈率为98 010。现有文献中的揭示其安全普遍性极高，无副关键作用及心肌梗死。

同类改进型一项随机相符合科研读研究揭示杀菌剂极高于口服重取而代之第三组建经十二就是指脾管展开的FMT重取而代之第三组建肾脏灌洗（4升PET溶液）同单用极高于口服和极高于口服重取而代之第三组建肾脏灌洗比起较强明显必要普遍性，这项科研读研究天内停止，因为其治愈率为81%而单用极高于口服第三组治愈率为23 010，极高于口服重取而代之第三组建肾脏灌洗第三组治愈率为31%。

仍然并不需要有随机相符合科研读研究来证实FMT的必要普遍性、确定复制途径、免疫诱导症状理分析方律安全普遍性等问题大幅度的科研读研究正在展开中的。

丙种脂质和单克隆炎体的理分析方律 静注丙种脂质( intrenous immunoglobulins，IVIG)被理分析方律于反头痛作及重改进型CDI的症状。迄今为止发表的社论包含6个个案路透社及6个小试样科研读研究，这些科研读研究中的症状年龄、病情轻微程度、理分析方律口服、持续时间以外变化很大，许多症状还接受了准则放射治疗，虽然有很多尝试的案例，但以上缘故使得IVIG的效果很难评价。

同类改进型的一篇近期看来由于缺乏随机相符合科研读研究，IVIG的必要普遍性证据支持力度强于。但是对子患极高于丙种球蛋白血症的症状，通常为接受实体器官GameCube且易感CDI的症状，IVIG可以减低CDI的风险以及降极高于其头痛率。根据一项同类改进型包含200例病患的随机、双盲、安慰剂相符合科研读研究揭示，与安慰剂比起，作为极高于口服或甲硝萘辅助放射治疗的而今菌体A及B蛇毒的单克隆炎体，能个数得注意降极高于CDI头痛率。

该科研读研究揭示理分析方律单克隆炎体放射治疗第三组头痛率为7%，相符合第三组为25%。在NAPl/BI/027病毒症状第三组中的头痛率为8%，相符合第三组为32%。在反头痛作的病毒症状中的头痛率分别为7010，相符合第三组为38%。这些资料为我们缺少了放射治疗CDI的一种在此之后方式，大幅度的临床科研读研究也不太可能在展开之中的。

疫苗接种的理分析方律 而今菌体蛇毒的体液免疫反理应水平与CDI的病程及头痛风险涉及，这提示我们可以理分析方律疫苗接种放射治疗CDI。一种包含类蛇毒A和B的疫苗接种对志愿者的试验中揭示：炎蛇毒A的IgG明显下降。理分析方律这种疫苗接种造成主动免疫同时重取而代之第三组建本品尝试放射治疗了3例反头痛作CDI的症状。几种疫苗接种在实验科研读研究中的。

疗程对于所有的有心肌梗死症状以外理应请儿科身体检查。以下症状理应考虑到儿科放射治疗：并不需要用外加制剂品的极高于血压；脓毒症及器官新功能不全；自觉妨碍；外周血肝细胞计数器≥50 000/mm3；人体内乳酸>5 mmol/L;放射治疗Sd在先的有心肌梗死的症状。确立的疗程方式为结脾次全儿科手术术和末端回脾造口术。

同类改进型有科研读研究揭示了一种在此之后早期疗程放射治疗方式：回脾袢造口术重取而代之第三组建术中的结脾灌洗（PET3350/平衡盐溶液）重取而代之第三组建术后经造口处顺行普遍性极高于口服灌洗律。在同类改进型一项个案相符合科研读研究中的揭示极高达90%的症状结脾得到保留，与传统意义疗程方式比起个数得注意降极高于病死率(19%vs 50%)。极高达80%的症状展开的儿科疗程，长期随访发现大部分症状可恢复胃脾新功能。但这一方式仍需大幅度确认。

总结

取而代之改进型极高致病普遍性利于制剂细菌和在此之后危险心理因素的发现给我们放射治疗该病毒提出了在此之后再一，但也大幅度提极高了我们对于CDI的了解到。与此同时，我们也发现了许多更具前景的取而代之改进型制剂品和取而代之放射治疗技术手段。相信在全世界科研读人类研读家的合计同努力下，此后的将来CDI的诊治必定会有更大的打破。

本文作者：韩兴 文力 陈燕启

本文缺少：《急危重症内科华尔街日报》2014年第20卷第4期277页

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编辑： 奥泽尔涅